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Weg der Hoffnung

Schon als Kind merkte ich, dass ich anders bin als alle anderen Kinder. Ich war immer eine Aussenseiterin. Ich fühlte mich immer einsam und allein und von allen Menschen unverstanden und ungeliebt. In der ganzen Schulzeit wurde ich von allen ausgeschlossen, ausgelacht, geplagt und gehänselt. Jeden Tag war es für mich die Hölle, aufstehen zu müssen, um in die Schule zu gehen. Ich hatte nie jemanden zum Reden und frass all meine Probleme und Sorgen in mich hinein. Niemand war je für mich da und niemand sah wie schlecht es mir ging.

Abends wenn ich weinend im Bett lag und nicht mehr weiter wusste, betete ich zu Gott und bat ihn um Hilfe. Doch leider wurde es immer schlimmer. Meine Ängste wurden so schlimm, dass ich Pankattacken bekam. Ich fühlte mich von Gott im Stich gelassen. Ich fing an daran zu zweifeln, dass es einen Gott gibt und verlor dann immer mehr den Glauben.

Endlich war ich erwachsen und kam in die Arbeitswelt. Ich musste nicht mehr zur Schule. Ich verdrängte meine psychischen Probleme und versuchte, so gut wie möglich durchs Leben zu gehen. Trotz weiteren schlechten Erfahrungen schien es ein paar Jahre gut zu gehen. Eines Tages wurde mir dann bewusst, dass es so nicht mehr weitergehen kann und dass ich dringend professionelle Hilfe benötige. Denn meine psychische Verfassung wurde mit Verdrängen nicht besser, sondern nur viel schlimmer. Angst und Panik wurden zu meinen ständigen Begleitern. Ich kam mit meinem Leben nicht mehr klar und bekam immer mehr Depressionen.

Irgendwann hatte ich einen Nervenzusammenbruch, und von da an ging gar nichts mehr. Ich konnte nicht mehr arbeiten. Ich fühlte mich wertlos und von der Gesellschaft nicht mehr akzeptiert. Nichts schien mehr zu funktionieren. Ich lebte nur noch depressiv, ziel- und hoffnungslos in den Tag hinein. Ich sah keinen Sinn mehr in meinem Leben.

Ich hatte schon viele Male Suizidgedanken in meinem Leben, wenn ich keine Kraft mehr hatte. Doch von irgendwo kam dann stets ein Lichtblick her, dass ich es schaffte, weiter zu kämpfen und nicht aufgab. Gab mir die tiefe Liebe zu meiner Familie und zu meinen Freunden Kraft? Oder gibt es doch einen Gott, der mir half es durchzustehen? Ich weiss es nicht. Doch was ich weiss ist, dass ich froh bin, heute im Tageszentrum sein zu dürfen. Seit ich hier bin, habe ich wieder ein Ziel vor Augen sowie einen Sinn und Menschen, die mich verstehen und akzentieren, so wie ich bin. Ich habe hier auch Seelenverwandte gefunden, wo sich schöne Freundschaften entwickelt haben. Das Tageszentrum gibt mir wieder Hoffnung!

(33 jährige Patientin, Veröffentlichung erfolgt mit ausdrücklicher Genehmigung)

Psychisch krank – Was sage ich wem? Zum Umgang mit dem psychiatrischen Stigma

Eine der häufigsten Sorgen meiner Patientinnen und Patienten kreist um die Frage des richtigen Umgangs mit ihrer Erkrankung gegenüber ihrem sozialen und insbesondere auch beruflichen Umfeld. Typische Fragen an mich lauten: "Wie verhalte ich mich gegenüber meinen Freunden?" "Soll bzw. muss mein Arbeitgeber von meiner psychischen Krankheit erfahren?" "Was sage ich wem?" Der Wunsch nach Offenheit konkurrenziert mit Ängsten vor sozialer Ablehnung und beruflichen Nachteilen. Diese Ambivalenz ist Ausdruck eines tatsächlich vorhandenen und ungelösten gesellschaftlichen Problems: dem psychiatrischen Stigma.

Mit dem psychiatrischen Stigma wird die Tatsache bezeichnet, dass ein Mensch, bei dem einmal eine psychische Problematik bekannt geworden ist, praktisch lebenslang mit dieser Problematik identifiziert bleibt, das Etikett "psychisch krank" also in den Augen der Gesellschaft (und meist auch in den eigenen) nie wieder los wird. Damit verbunden ist im sozialen und beruflichen Umgang ein Verlust der "gleichen Augenhöhe", im persönlichen Empfinden zumeist eine bedeutsame Minderung des Selbstwertgefühls, die auch in völlig krankheitsfreien Phasen nie ganz abgelegt werden können. Die Stigmatisierung durch eine psychische Krankheit entwickelt oft eine Eigendynamik und hat langfristige negative Auswirkungen auf die Betroffenen, die bei sensiblen Patienten durchaus den Charakter einer eigenständigen "Zweiterkrankung" annehmen können. Ich habe nicht selten Patienten erlebt, bei denen sich ständige neue seelische Verletzungen durch ein stigmatisierendes Umfeld zum gravierendsten Heilungshindernis auswuchsen.

Es ist sicher nicht möglich und sinnvoll, eine einfache Antwort für jede Betroffene/jeden Betroffenen und jede Situation zu geben. Wegen der grossen Bedeutung dieser Problematik sowohl für den Heilungsverlauf als auch für die Chancen einer gelingenden sozialen und beruflichen Re-Integration möchte ich hier dennoch eine Art "Grundhaltung" skizzieren, die sich in vielen Jahren der Auseinandersetzung mit dieser Thematik für viele Fälle als praktikabel und als der beste "Kompromiss" herauskristallisiert hat. Diese Grundhaltung erwächst aus der Überzeugung, dass

  1. das Stigma, wenn es einmal aufgetreten ist, nicht mehr überwunden werden kann
  2. ein verantwortungsbewusster Umgang mit einer psychischen Erkrankung gleichermassen die Bedürfnisse des sozialen und beruflichen Umfeldes sowie das eigene Schutzbedürfnis reflektieren muss
  3. die Verhinderung einer Stigmatisierung – sofern sie mit einem verantwortungsbewussten Umgang vereinbar ist – stets die favorisierte und anzustrebende Lösung sein muss

Ich empfehle deshalb meinen Patienten, mit ihrer psychischen Erkrankung ähnlich zu verfahren, wie sie es mit einer körperlichen Erkrankung tun würden. Ist das Leiden unübersehbar bzw. längerfristig nicht zu verbergen, kann man auch das Stigma nicht vermeiden und muss einen möglichst würdevollen Umgang finden. Offenheit führt hier bei Freunden und Arbeitgebern oft (aber nicht immer) zu den besten Ergebnissen. Ist das Leiden hingegen ausgeheilt und ein Rezidiv nicht in Sicht, empfehle ich heilsames Schweigen. Es wäre doch sehr merkwürdig, wenn jemand in seinem Bewerbungsschreiben oder im Ausgang von seiner Hämorrhoiden-Operation oder einer früheren Gallen-Kolik erzählt, sofern dies für die zukünftige Arbeitstätigkeit oder den gelungenen Abend mit Freunden keinerlei Relevanz hat. Liegt hingegen eine ernsthafte, ansteckende oder gar todbringende Krankheit vor, die absehbar die Arbeitsleistung einschränken oder die Stimmung im Ausgang belasten wird, gebietet es die Verantwortung und Fairness gegenüber dem zukünftigen Arbeitgeber bzw. den Freunden, zumindest soweit über die Situation aufzuklären, dass sich jeder davon Mitbetroffene ein angemessenes Bild machen und seine Konsequenzen daraus ableiten kann.

Haben Sie eigene Erfahrungen mit psychiatrischer Stigmatisierung und/oder Idee, wie man diese vermeiden oder mit ihnen umgehen kann? Dann freue ich mich auf Ihre Kommentare!

 

Schlechte demokratische Kultur? – Drei Ostschweizer Ärztenetzwerke proben "zivilen Ungehorsam"

Ihrem Unmut über das Scheitern der Managed Care-Vorlage vor dem Volk machen die drei Ostschweizer Ärztenetzwerke Xundart, SäntiMed und Murgmed Luft, indem sie zum "zivilen Ungehorsam" gegenüber ihrem Ärzteverband FMH aufrufen. Die FMH hatte sich nach einer Urabstimmung seiner Mitglieder sehr kurzfristig gezwungen gesehen, eine lange vertretene positive Haltung zur Manged Care-Vorlage aufzugeben und stattdessen das Referendum zu ergreifen. Nun verweigern drei Ostschweizer Ärztenetzwerke gemäss NZZ vom 16.08.2012 die Zahlung der Sonderbeiträge von je 30 Franken für die Abstimmungskampagne gegen Managed Care mit der Begründung, die "Meinungsbildung zu Managed Care basiere auf «intransparenter Vertretung eigennütziger Interessen, Macht und Unwissen»". Bemängelt werde «die schlechte demokratische Kultur in der FMH» und die nicht transparente «Vertretung eigennütziger Interessen, Macht und Unwissen» innerhalb der FMH. Man sei auch verärgert, dass die FMH bei der Urabstimmung das Inkrafttreten dieser Manged Care-Vorlage mit der Abschaffung der freien Arztwahl gleichgesetzt habe.

Nun hat das Volk ja, wie die noch taufrische VOX-Analyse zur Abstimmung am 17. Juni belegt, glücklicherweise viel klarer als die drei rebellierenden Ärztenetzwerke erkannt, dass die Konstruktion der geplanten Managed Care-Vorlage praktisch untrennbar mit einer Einschränkung der freien Arztwahl verknüpft war und im Referendumsentscheid unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass es genau dies nicht will.

Und die demokratische Kultur?

Es ist sicher richtig und gut, darauf hinzweisen, dass die "demokratische Kultur" innerhalb der FMH und die Transparenz der Entscheidungsprozesse seit geraumer Zeit dringend besserungsbedürftig ist. Zum Beispiel die jahrelange Förderung und Entwicklung von Managed Care-Projekten durch die FMH mit Finanzierung durch Mitgliederbeiträge war ganz offensichtlich nicht mit der Basis abgestimmt! Insofern war es richtig, dass in der FMH-Spitze auch personelle Konsequenzen gezogen wurden.  "Urabstimmung" und "Referendum" wiederum sind fest etablierte Instrumente einer guten demokratischen Kultur. Es kann wohl kaum ernsthaft bestritten werden, dass auf diesem Wege erzielte Abstimmungsergebnisse, "demokratisch" zustande gekommen sind.  Im Falle der abgewiesenen Managed Care-Vorlage waren sie einmal mehr ein notwendiges Korrektiv für nicht demokratisch legitimierte Auswüchse einer schlechten demokratischen Kultur innerhalb der FMH und einer allzu einseitig auf ökonomische Zielsetzungen fokussierte Gesundheitspolitik. Wäre die Managed Care-Vorlage verabschiedet worden, wäre dies gegen den Willen der meisten FMH-Ärzte und gegen den Willen der meisten Stimmbürger in allen schweizerischen Kantonen gewesen.

Und der "zivile Ungehorsam" in der Ostschweiz?

Aus persönlicher Enttäuschung über einen auf demokratischem Wege entstandenen Entscheid kurzerhand die Beteiligung an den Kosten der Urabstimmung zu verweigern, ist ein "Ungehorsam", der weder durch die Verbandsordnung legitimiert ist, noch ein allzu gutes Licht auf die "demokratischen Kultur" der Beteiligten wirft. Ein Überdenken dieser Haltung erschiene deshalb ratsam.

Stress im Job macht krank – Positionspapier der DGPPN zum Thema "Burnout"

Was ist ein "Burnout"? Die Frage beschäftigt Psychiater und Therapeuten seit langem. Das Positionspapier räumt ein, dass es nach wie vor keine verbindliche Begriffserklärung gibt. Die Diagnose liege im ärztlichen Ermessen. Der Fachverband empfiehlt, Schlafprobleme, Angespanntheit und Erschöpfungszustände, die vorübergehend auftreten, nicht als Burnout einzustufen. Ansonsten bestehe die Gefahr, das Arbeitsleben zu "pathologisieren".

via Stress im Job macht krank Wissen Nachrichten / PAZ-online.de.

Der zitierte Ausschnitt führt unmittelbar vor Augen, wie es um die aktuelle psychiatrische Diagnostik und Urteilskraft beim Thema "Burnout" bestellt ist. Die Empfehlungen im Positionspapier folgen augenscheinlich bestenfalls dem gesunden Menschenverstand oder der generellen psychiatrischen Erfahrung, dass psychische Gesundheit und Krankheit oft nahtlos ineinander übergehen, dass die Abgrenzung willkürlich ist und dass dauerhafter Stress die psychische Gesundheit beeinträchtigen kann. Eine wissenschaftliche Fundierung gibt es bis dato leider nicht.

Bleibt anzumerken, dass die Behauptung, Burnout sei (noch?) keine Krankheit, sondern eine normale Reaktion, ebenso irreführend ist, wie die Behauptung, es sei eine Krankheit. Denn für beide Behauptungen gibt es keine stichhaltigen wissenschaftlichen Erkenntnisse. Meine Erfahrung allerdings ist, dass das, was heute geläufig als Burnout bezeichnen, ganz real die Arbeitsfähigkeit zu beeinträchtigen scheint, und dass Depressionen, die im Zusammenhang mit Burnout-Prozessen auftreten zumeist langwieriger verlaufen und schwieriger zu behandeln sind als andere depressive Zustandsbilder. Unabhängig davon, ob man sich auf die Begrifflichkeiten bereits einigen konnte oder nicht.

Vorsicht mit Neuroleptika-Verordnungen in Alten- und Pflegeheimen!

Eine spezielle Gruppe der Psychopharmaka, die sogenannten Neuroleptika, erfreuen sich in Alters- und Pflegeheimen grosser Beliebtheit. Sie kommen zum Einsatz, wenn  Patienten, z. B. im Rahmen einer Demenzerkrankung, verwirrt, erregt oder aggressiv sind. Neuroleptika wirken "antipsychotisch", verringern Ängste und führen so oft zur gewünschten "Beruhigung" der Patienten.

Grundsätzlich hat sich der Einsatz von Neuroleptika zu diesem Zweck bewährt. Da den Erregungszuständen tatsächlich oft psychotische oder psychose-nahe Ängste zugrunde liegen, kann man in diesen Fällen auch von einer "kausalen" Therapie sprechen. Im Gegensatz zu "Beruhigungsmitteln" verursachen Neuroleptika zudem keine Abhängigkeit.

Leider kommt es dennoch in der täglichen Praxis regelmässig zu Problemen, die nach meiner Erfahrung im wesentlichen auf 3 Faktoren zurückgeführt werden können:

  1. Unzureichende Kenntnisse über die Wirkung psychotroper Substanzen auf ein vorgeschädigtes Hirn
  2. Applikation psychotroper Substanzen als "Bedarfsmedikation" durch ungeschultes Personal
  3. Behandlungskosten

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Menschen mit Vorschädigungen des Hirns, z. B. Demenzkranke, reagieren auf die Gabe psychotroper Substanzen in der Regel ausgesprochen empfindlicher als üblich. Auch das Auftreten sogenannter "paradoxer", d. h. gegenteiliger Wirkungen ist bei solchen Menschen sehr viel häufiger. Die üblichen Dosierungsempfehlungen gelten deshalb für viele Menschen in Alten- und Pflegeheimen nicht und müssen deutlich nach unten korrigiert werden, um das Auftreten teils schwerwiegender Nebenwirkungen oder eben paradoxer Wirkungen zu vermeiden. Aufgrund ihrer stark sedierenden Eigenschaften kommen in Alten- und Pflegeheimen besonders häufig die "niederpotenten" Neuroleptika zum Einsatz, die bei den Betroffenen zu besonders unangenehmen Nebenwirkungen führen. Wird (richtiger Weise) zum "hochpotenten" Neuroleptikum gegriffen, ist dies meist das "alt bewährte" und v. a. Haus- und Notärzten gut bekannte Haldol (Haloperidol), obwohl moderne Neuroleptika wie z. B. Risperdal (Risperidon) ebenso wirksam, aber weniger gefährlich sind.

ad 2

Die Einordnung von Neuroleptika als "Bedarfsmedikation" führt in Heimen in der Regel dazu, dass die Pflegekraft bis zu einer (meist viel zu hoch angesetzten) Höchstdosis nach eigenem Gutdünken über die Abgabe des Medikamentes entscheiden kann. Häufig ist der verordnende Arzt nicht ausreichend über die tatsächlich abgegebene Menge informiert und kann bei Problemen viel zu spät intervenieren. Bei dem knapp bemessenen Personalschlüssel, bei dem es meist gleichermassen an qualifizierten Pflegekräften und an zuständigen Ärzten mangelt, ist die Praxis mit der "Bedarfsmedikation" zwar verständlich. Sie ist aber ethisch bedenklich und dient sicher nicht dem Wohl des Heimbewohners.

ad 3

Moderne atypische hochpotente Neuroleptika sind mindestens zweifach, teilweise ein Vielfaches teurer als das genannte Haldol (Haloperidol). Dafür sind weder Ärzte, noch Pflegekräfte oder die Träger von Heimen und Spitälern verantwortlich. In einem Gesundheitssystem, welches seine Qualität hauptsächlich an den vermiedenen Behandlungskosten misst, werden untereinander konkurrierende Einrichtungen wenn möglich immer preiswerten Präparaten wie dem Haldol den Vorzug geben. Hier handelt es sich um einen systematischen Fehler.

Meine Beratungstätigkeit im Alzheimerforum für die Behandlung von Demenzkranken stützt sich auf folgende Leitgedanken, die auf die Behandlung anderer Patientengruppen mit vorgeschädigtem Hirn übertragen werden können:

  • wenn möglich hochpotentes Neuroleptikum
  • wenn möglich atypisches Neuroleptikum
  • so niedrig dosiert wie möglich! (mindestens auf halbe "normale" Dosis reduzieren)
  • erster Versuch immer mit Risperidon, weil es sich auch unter den atypischen NL am besten bewährt hat und weniger gefährölich ist als andere Substanzen
  • trotz hervorragwender Wirkung Verzicht auf Zyprexa (!) wegen möglicher gefährlicher Nebenwirkungen
  • sehr sparsamer und dann niedrig dosierter Einsatz von Benzodiazepinen (Beruhigungsmittel), meist in Kombination mit Risperdal
  • bei paradoxen Wirkungen sofortige Dosisreduktion (mindestens Halbierung), bei Persistenz Absetzen der Medikation und Neuevaluation