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Psychische Störungen, therapeutische Arbeit und Gesundheitspolitik
Gefühl, Denken und Wahrnehmung gehören zusammen und bedingen sich gegenseitig. Das gilt für Gesunde und für kranke Menschen gleichermassen. Wer sich z. B. depressiv fühlt, sieht die Welt und sich selber düster, er sieht eine andere Wirklichkeit als ein Gesunder und denkt auch negativer. Umgekehrt fühlen sich Menschen, deren Denken eingeengt, kreisend, inkohärent, ideenflüchtig etc. ist, ebenfalls entsprechend verändert. Das veränderte Denken und Erleben entspricht einer Verschiebung der inneren und äusseren persönlichen Grenzen und resultiert in einem veränderten Verhalten. Dies ist es, was als "psychische Störung" in Erscheinung tritt und dann der Umgebung auffällt.
Es gehört zum Wesen psychischer Störungen, dass sie mit Störungen der Gefühle, des Denkens und der Wahrnehmung einhergehen, wobei die jeweiligen Anteile und Ausprägungen natürlich variieren. Psychische Störungen betreffen Erleben und Befinden der Person als Ganzes, beeinträchtigen dadurch auch immer mehr oder weniger das gesellschaftliche und berufliche Funktionieren und lassen sich charakteristischer Weise nicht ab- und eingrenzen bzw. lokalisiert behandeln wie etwa eine Wunde oder ein Armbruch.
Während gesunde Menschen sich durch neue Erfahrungen und Erlebnisse, gedankliche Winkelzüge, Ablenkung, Verdrängung oder andere Strategien seelisch balancieren und Fehlwahrnehmungen korrigieren können, gelingt dies psychisch erkrankten Menschen weniger oder gar nicht mehr. Diese Einschränkung der Korrekturfähigkeit ist ein wesentliches Kriterium für die Unterscheidung zwischen gesund und krank. Positives Denken, andere gut gemeinte Ratschläge und das Bemühen, "sich selber einen Ruck zu geben" funktionieren in manifesten Krankheitszuständen meist nicht mehr!
Wo Medikamente ansprechen, können sie rasche Heilungserfolge bewirken. In den meisten Fällen psychischen Leidens haben Medikamente aber nur eine unterstützende Wirkung und werden dann begleitend zu psychotherapeutischen und milieutherapeutischen Verfahren eingesetzt. Es ist deshalb ein Fehler, bei der Behandlung pyschischer Störungen allzu stark auf biologiosche Faktoren zu setzen und sich zusehr in biologischen Krankheitsmodellen zu bewegen. Die klinische Erfahrung lehrt vielmehr, dass bei dem Anteil psychischer Störungen, bei denen es wirklich um Heilung geht, der psychotherapeutische Zugang meist viel wesentlicher ist, als der Einsatz von Medikamenten!
Psychotherapeutische Behandlungen stellen oft eine grosse Herausforderung für Therapeuten und Patient gleichermassen dar. Es geht darum, den Patienten aus seiner verzerrten Selbst- und Fremdwahrnehmung heraus zu führen, was in einem nicht unerheblichen Teil der Fälle trotz bestem Bemühen sehr mühsam ist, häufig lange Zeit benötigt und manchmal auch gar nicht gelingt. Aus diesem Grund ist auch heute noch in ca 30% der psychischen Erkrankungen die Prognose ungünstig, und in der Schweiz ist Suizid z. Zt. die häufigste Todesursache für Männder unter 40!
Eine Grundvoraussetzung einer erfolgreichen psychotherapeutischen Arbeit ist die Etablierung einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung. Damit dies gelingt, braucht es einen hohen Grad an interventioneller therapeutischer Freiheit, natürlich auf dem Boden einer entsprechenden Ausbildung und entsprechender Erfahrung. Die Beziehung kann nicht standardisiert und an den Bedürfnissen und Einschränkungen/Ängsten des Patienten vorbei installiert werden. Im nächsten Schritt, der ggf. sehr lange Zeit beanspruchen kann, muss ein gemeinsamer Interessenschwerpunkt gefunden und weiterverfolgt werden. Aus das klingt einfacher als es in Wirklichkeit oft ist. Klar aber ist: es nützt dem Patienten und dem therapeutischen Prozess nichts, wenn der Therapeut Störungsgründe und Lösungswege sieht, die der Patient nicht sieht oder nicht akzeptieren kann! Und wie nicht anders zu erwarten dauert die Klärungsarbeit umso länger, je mehr die Wahrnehmung und das Denken von Patient und gesellschaftlichem Umfeld auseinanderdriften und je weniger Vertrauen der Patient zu seinem Therapeuten hat. Die psychotherapeutische Arbeit kann sich deshalb nicht darauf beschränken, Symptome und Defizite zu identifizieren, in einer Diagnose zu benennen und dem Patienten zu vermitteln, woran er leidet und was zu tun ist. Dies wird nur bei einem kleinen Teil der Patienten in Abhängigkeit der zugrunde liegenden Problematik gelingen, am ehesten natürlich bei Patienten, die eigentlich nur ein Coaching oder einen medizinischen Rat benötigen würden und noch nicht wirklich aus dem Tritt geraten sind. In den allermeisten Fällen wird die wesentliche therapeutische Arbeit darin bestehen müssen, den z. T. sehr individuellen und oft schwer verständlichen subjektiven Bedeutungen der Symptomatik nachzuspüren, diese gemeinsam mit dem Patienten verstehen zu lernen (!) und damit dann eine Tür zu öffnen für korrigierende neue Erfahrungen und Denkweisen sowie zu einer schrittweisen Veränderung der Selbst- und Fremdwahrnehmung.
Je gravierender die psychische Störung, umso entscheidender für das Ergebnis der therapeutischen Arbeit sind also
- Zeit
- Vertrauen
- therapeutische Freiheit
Je gravierender die psychische Störung ist, umso schädlicher wirken sich auf denTherapieerfolg aus
- Misstrauen
- Zeit- und Erfolgsdruck
- Standardisierung der Therapie
Einschränkung der freien Arztwahl, Erschwerung des freien Zugangs zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie durch Gatekeeping und andere Managed Care-Instrumente, Unterwanderung des Arztgeheimnisses durch Versicherer, Standardisierung und Manualisierung von Psychotherapie, Knebelung behandelnde Ärte durch eine Budgetmitverantwortung, offene oder indirekte Unterstützung gesellschaftlicher Stigmatisierung pychisch Kranker etc. wirken gesamthaft den genannten Grundbedingungen für eine erfolgreiche Behanldung pychisch kranker Menschen entgegen. In dem Masse, wie bei der KVG- und bei der IV-Revision zum Erreichen der Sparziele auf solche Massnahmen und Instrumente gesetzt wird, wird die suffiziente Versorgung psychisch kranker Menschen zunehmend verunmöglicht.
