Psychiatrische Begutachtung und Versicherungsmedizin

Eigene Erfahrungen mit Vertrauensärzten und Versicherungsmedizin in der psychiatrischen Praxis

Wiederholte und vergleichbare Erlebnisberichte ganz verschiedener Patienten und die regelmässige Lektüre vertrauensärztlicher Gutachten bestärken meine Zweifel, ob die sogenannte "Versicherungsmedizin", zumindest in der gegenwärtigen Form, geeignet ist, psychisch kranke Menschen hinsichtlich ihres Leidens und hinsichtlich ihrer Arbeitsfähigkeit valide (d. h. richtig) und zuverlässig (d. h. reproduzierbar) zu beurteilen. Drei offenbar systemimmanente und m. E. besonders heikle Probleme der vertrauensärztlichen Begutachtung psychisch kranker Menschen möchte ich kurz aufzeigen. Sie zeigen sich mit besonderer Brisanz im Bereich der IV-Begutachtung, treten aber im Krankenkassen- und Taggeldwesen ähnlich auf:

  1. Die Rahmenbedingungen der vertrauensärztlichen Untersuchung sind offenbar wenig geeignet, psychiatrische Probleme angemessen zur Darstellung zu bringen. Dies gilt insbesondere für sehr schambesetzte Themen, die ohne ein Mindestmass an Vertrauen nicht geäussert werden können sowie für Störungen, die sich in einmaligen Untersuchungen nicht vermitteln und nur im Verlauf verstanden werden können. In grossen Abklärungszentren scheinen die Rahmenbedingungen besonders ungünstig zu sein.

    Regelmässig schildern Patienten völlig unabhängig voneinander, dass sie sich in der Untersuchungssituation mit Fragen und Aussagen konfrontiert sahen, deren Sinn sie nicht verstanden und durch die sie sich nicht ernst genommen oder verletzt fühlten. Dass Gutachter ihnen gegenüber offen Zweifel an ihrer Arbeitsunfähigkeit und/oder am Urteilsvermögen ihres behandelnden Arztes/ihrer behandelnden Ärzte geäussert hätten. Dass sie sich im Gegenzug oft kaum für ihre Krankengeschichte interessiert hätten, dagegen offenbar häufig erwähnt haben, wie schwierig es heutzutage sei, eine IV-Rente zu erhalten. Dass sie in dieser Situation um Fassung bemüht und unfähig waren, wichtige und insbesondere schambesetzte Dinge überhaupt zu erwähnen, geschweige denn adäquat zu vermitteln. Von einigen traumatisierten Patienten musste ich hören, dass es – vorsätzlich (Provokation zu diagnostischen Zwecken?) oder unbedacht (Unkenntnis der psychischen Problematik und ihrer Bedeutung?) – während der Untersuchung zu Retraumatisierungen kam und dies nicht gebührend thematisiert werden konnte. Mehrere Patientinnen mit Missbrauchserfahrungen schilderten jeweils unter Tränen, wie demütigend es (aufgrund ihrer speziellen Vorgeschichte) für sie war, sich in einem polydisziplinären Untersuchungsgang wiederholt in Gegenwart eines unbekannten männlichen somatischen Gutachters "ausziehen", "körperlich untersuchen" und "anfassen" lassen zu müssen, dass das erneute Gefühl des "Ausgeliefert-Seins" unerträglich gewesen sei. Dass einige dieser Gutachter dann, als sie sich schämten und verkrampften, unhöflich und gröber geworden seien und versucht hätten, ihren "Widerstand" zu überwinden, um zu zeigen, wie beweglich sie eigentlich wären, wenn sie nur "richtig mitmachen" würden etc..
    Man fragt sich natürlich schon, weshalb Ärzte, die Scham und psychisches Leiden regelmässig als Aggravation oder Simulation fehldeuten, überhaupt als Gutachter qualifiziert und für eine Invalidenversicherung tätig sein können, weshalb sie sich selber für diese Tätigkeit geeignet fühlen. Man muss aber natürlich auch fragen, weshalb die besonderen Einschränkungen und Verletzlichkeiten von psychisch kranken Menschen bei der IV-Begutachtung nicht systematisch berücksichtigt und in einem entsprechend adaptierten Untersuchungssetting minimiert werden. Was bedeutet es für psychisch kranke Versicherte, dass die Rahmenbedingungen der vertrauensärztlichen Untersuchungen offenbar wenig geeignet sind, psychiatrische und insbesondere schambesetzte Themen angemessen zur Darstellung zu bringen?
  2. Die Auswertung der bei meinen Patienten bisher durchgeführten vertrauensärztlichen Begutachtungen zeigt, dass diese Gutachten keine sach- oder fallbezogene Konsistenz (=Verlässlichkeit, Stabilität) aufweisen, sondern v. a. eine personenbezogene. Es zeigt sich, dass individuelle Gutachter für sich genommen recht stabil immer wieder ähnlich wahrnehmen und entscheiden, dass aber zwischen verschiedenen Gutachtern mit ebensolcher Regelmässigkeit krasse Unterschiede in der Wahrnehmung bestehen, die dann auch regelmässig in krass unterschiedlichen Entscheidungen zum Ausdruck kommen. Es gibt Gutachter, die das Leiden völlig unterschiedlicher Patienten regelmässig gleich oder zumindest ähnlich wahrnehmen wie ich als behandelnder Arzt und andere, die grundsätzlich das Leiden nicht oder kaum wahrnehmen und zu entsprechend anderen Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit und/oder Invalidität kommen.Es ist wohl kaum anzunehmen, dass ich bei Patienten, die bestimmten Gutachtern zugeteilt werden , regelmässig falsch liege mit meiner Beurteilung und bei solchen, die bestimmten anderen Gutachtern zugeteilt werden, regelmässig richtig. Ich kenne ja die Zuteilung der Gegengutachter vorher nicht. Diese merkwürdige Konstanz in der "regelmässigen Verteilung" der positiven und negativen Abklärungs-Ergebnisse scheint mir deshalb eher ein Hinweis zu sein, dass psychiatrische Begutachtung sehr von der Person des jeweiligen Gutachters/der Gutachterin abhängt und v. a. darin konsistent ist.Einige meiner Patienten – dieser Gedanke zwingt sich natürlich auf – sind aller Wahrscheinlichkeit nach falsch beurteilt worden. Dort, wo ich und der korrespondierende Vertrauensarzt falsch lagen, wird eine ungerechtfertigte berufliche Massnahme oder Rente gewährt. Dort, wo ich richtig und der Vertrauensarzt falsch lag, wird ein bedürftiger Versicherter um seinen Versicherungsschutz gebracht. Die "Zeche" im Fall einer falsch negativen Beurteilung trägt also ganz allein der Versicherte. Und genau in diesem Fall ist ihm diese am wenigsten zumutbar!
    (NB: Interessanter Weise gibt es bislang keinen einzigen Fall, in welchem ich einen Patienten für weniger gestört hielt als ein Gutachter. Das mag Zufall sein, verweist aber vermutlich doch eher auf den Auftrag der vertrauensärztlichen tätigkeit, der dem der ärztlichen Tätigkeit im Kern diametral gegenübersteht!)

    Vieles spricht dafür, dass psychische Störungen grundsätzlich nicht mit der selben interindividuellen Klarheit wahrgenommen und interpretiert werden können, wie etwa ein Beinbruch oder ein Röntgenbild eines Beinbruchs, und dass viele iv-relevante Störungen überhaupt nur unter ganz bestimmten Rahmenbedingungen (Zeit, Vertrauen, Verlauf) zur Wahrnehmung gebracht werden können. Wenn aber das Ergebnis einer vertrauensärztlichen psychiatrischen Untersuchung stärker persönliche Faktoren und Arbeitsweise eines bestimmten Gutachters und allgemeine Rahmenbedingungen widerspiegelt als die tasächliche psychische Situation des Patienten, müsste dies für die vertrauensärztliche Arbeit bei Krankenkassen, Taggeldversicherungen und IV, insbesondere für den dortigen Umgang mit Begriffen wie "Objektivität" und "Befangenheit", für das Selbstverständnis des Tätigkeitsfeldes "Versicherungsmedizin", aber auch für das "Rekurswesen" Konsequenzen haben. Meldungen vom "Erfolg" oder "Greifen der IV-Revision" müssten dann wohl auch zumindest im Bereich der psychischen Störungen (wo ja besonders eingespart werden soll) kritischer betrachtet werden, ist doch durchaus unsicher, ob sich diese "Erfolge" bei anderer Lesart nicht als "Systemfehler" demaskieren.

  3. Die durchschnittliche medizinisch-psychiatrische Qualität, die durchschnittliche Sorgfalt bei der Durchführung der Abklärungsprozesse und die Langwierigkeit des Prozesses sind nach meinem Eindruck häufig weder der Bedeutung des Leidens, noch der den vertrauensärztlichen Gutachten zugeschriebenen Bedeutung angemessen. Das augenfällige Mehr an administrativem und personellem Aufwand seit Inkrafttreten der 5. IV-Revision scheint sich zumindest bei psychiatrischen Patienten mehr im "angestrebten Ergebnis" (=weniger Renten-Zusprachen gemäss vorher festgelegtem Kontingent) als in der propagierten "Qualität der Abklärung" niederzuschlagen. Der künstlich erhöhte existenzielle Druck bewirkt bei psychisch kranken Menschen tendenziell eher eine Verschlechterung des Heilungsverlaufes und begünstigt bei gleichzeitiger Verweigerung der Anerkennung des Leidens den sozialen Abstieg. Nicht selten fehlt in vertrauensärztlichen "Gutachten" ein aussagekräftiger und ausführlicher psychiatrischer Befund, der die spätere Entscheidung des Vertrauensarztes medizinisch verständlich machen könnte, oft werden relevante und vorgängig beschriebene Symptome gar nicht erhoben oder erwähnt. Es kam vor, dass ein mehrmonatiger stationärer Aufenthalt nebst den Empfehlungen im Entlassbericht "unter den Tisch fiel" und erst von einer engagierten Patientenorganisation in Erinnerung gerufen werden musste. Manche Abklärungen bei der IV dauern Jahre, andere nur wenige Wochen, und es ist nicht ersichtlich, warum das so ist oder abschätzbar, wie lange der Versicherte in der Ungewissheit und existenziellen Bedrohung leben muss. Es gibt Abklärungen, in denen permanent dieselben somatischen Befunde erhoben und für irrelevant erklärt werden, obwohl der Patient vielleicht sogar augenfällig unter einer psychischen Störung leidet, die jedoch nicht oder erst sehr spät begutachtet wird. Hier entsteht der Eindruck sehr starrer Strukturen, die eine grundsätzliche Neubeurteilung eines Patienten bei neuen Erkenntnissen (z. B., dass die invalidisierenden, aber somatisch nicht nachweisbaren körperlichen Beschwerden, psychisch verursacht sind) kaum ermöglicht. Anders gesprochen: es ist die tagtägliche Erfahrung, dass ein psychisch kranker Patient mit körperlichen Smptomen (z. B. Schmerzen), wenn er erst einmal fälschlich in der "somatischen Schiene" abgeklärt wird (z. B. bei Anmeldung über den Hausarzt) später kaum noch eine Chance hat, in seinem eigentlichen psychiatrischen Leiden richtig erkannt und entpsrechend entschädigt zu werden! Dies ist geeignet, bei Versicherten, behandelnden Ärzten und anderen "aussenstehenden Involvierten" den Eindruck von Willkürlichkeit und Gefühle von Hilflosigkeit und Ratlosigkeit zu erzeugen. Viele Patienten werden im Laufe der Zeit auch wütend und verbittert, was bei psychischen Krankheiten die Prognose nicht verbessert. Im Gegenteil: die Prognose vieler psychisch kranker Menschen verschlechtert sich im Laufe der langwierigen Abklärungsprozesse durch den anhaltenden Stress, durch Unsicherheit und wiederholte Abkärungen, Infragestellungen, Unklarheiten zwischen IV und anderen Kostenträgern, eine erzwungene, zumindest vorübergehende Abhängigkeit von der Fürsorge etc. ganz erheblich. Besonders fatal wirkt sich aus, wenn die IV nach der IV-Anmeldung (, die ja nicht ohne Grund erfolgt), erst einmal ein halbes Jahr gar nichts von sich hören lässt, um dann beim Arzt erstmal einen neuen Bericht anzufordern, ob sich der Zustand inzwischen gebessert hat. Hier wird zusätzlich Zeit verschenkt in der Hoffnung offenbar, der Fall habe sich bis dahin vielleicht erledigt.

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