Gegenübertragung mit Folgen

Wieder so ein Fall, in welchem sich die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in einem vertrauensärztliches Gutachten nicht auf den psychopathologischen Befund stützt, sondern auf einige eingestreute tendenziöse Randbemerkungen und Formulierungen, die v. a. etwas über die Befindlichkeit des Gutachters/der Gutachterin aussagen und darüber, wie dieser/diese sich in der Beziehung zum Begutachteten fühlt. Da wird dann aus einer krankheitsbedingten Unfähigkeit des/der Betroffenen, die eigene Situation gewandt und flüssig darzustellen, die Formulierung: "Wie (der/die) Versicherte heute umständlich und detailreich darstellt…". Die traumatisierend erlebte emotionale Verwahrlosung mit Gewalttätigkeit im Elternhaus wird zu einer "gewissen emotionalen Verwahrlosung und einem recht rohen Beziehungsklima innerhalb der Familie" abgemildert, die heute resultierende Störung der Selbstwert-Homöostase, die Identitätsstörung, die allgemeine Beziehungsstörung zu Menschen, die tiefe Verletzlichkeit und Kränkung, das "Nichtzurechtkommen" mit und in der Welt" wird zur "heute feststellbaren narzisstischen Neurotisierung" mit "einer kompensatorischen "Tierliebe", der eine recht neurotisch zelebrierte "Misanthropie" entgegengesetzt wird". Am Ende ist der Gutachter/die Gutachterin sich sicher: "Diese charakterologischen Einheiten sind als akzentuierte Persönlichkeitszüge einzustufen, die etwaigen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung mit pathologischem Wert sind nicht erfüllt."

Der Gutachter/die Gutachterin stellt richtig fest, dass es sich um eine narzisstische Problematik handelt. Er/sie stellt auch korrekt den biographischen Hintergrund sowie die bisherige psychiatrische Anamnese mit mehreren schweren depressiven Krisen dar. Auch der Auslöser für die aktuelle Dekompensation wird im Gutachten detailliert beschrieben. Nur die Beurteilung am Schluss will zu all dem dann nicht passen. Der Gutachter/die Gutachterin bleibt bei der "Bewertung" hinter den eigenen Ausführungen weit zurück. Keine "Persönlichkeitsstörung", sondern nur eine "akzentuierte Persönlichkeit", keine rezidivierende depressiven Krisen, sondern lediglich eine "Anpassungsstörung mit verlängerter depressiver Reaktion". Aus seiner/ihrer Sicht resultiert eine 100% Arbeitsfähigkeit in der angestammten und in jeder adaptiven Tätigkeit.

Warum der Gutachter/die Gutachterin die dargestellte Leidensgeschichte im Hinblick auf den Krankheitswert und die Arbeitsfähigkeit so gering bewertet, den selber dargelegten psychopathologischen Befunden eine so geringe Bedeutung beimisst, führt er/sie nicht weiter aus. Muss er/sie das nicht? M. E. bedürfte es unbedingt (!) der Erklärung, warum sich aus einer auffälligen Präsentation des Leidens ablesen lässt, dass es sich um eine leichtere Störung handelt. Immerhin steht die vertrauensärztliche Sicht der Dinge im Widerspruch zur Ansicht nicht nur des behandelnden Psychiaters, sondern auch des Hausarztes, der die Störung als so gravierend wertet, dass er sogar trotz Behandlung eine schlechte Prognose annimmt!

Was also ist hier passiert? Das Stichwort lautet aus meiner Sicht "Gegenübertragung". Diese gehört, das weiss jeder Kollege/jede Kollegin aufgearbeitet, erst dann ist eine adäquate "Beziehung" zum Patienten und eine korrekte Beurteilung von dessen psychiatrisch-psychotherapeutischer Situation möglich. Bei Patienten mit narzisstischer Störung – das weiss auch jeder Kollege und jede Kollegin – ist dies eine besondere Pflicht, weil die negativen Gegenübertragungen hier typischer Weise beträchtlich sind. Das allerdings benötigt Zeit und eine besonders intensive Selbstreflexion. In der Behandlungssituation sollte Beides vorhanden sein, bei der Begutachtung ist es ganz offenbar nicht der Fall.

Für den Betroffenen/die Betroffene und andere Leidensgenossen und -genossinnen, denen es ebenfalls nicht gelingt, in der kurzen Gutachtensituation eine positive Gegenübertragung zu erzeugen, erlangen solche Fehlentscheidungen natürlich schicksalhafte Bedeutung. Denn die in psychiatrischen Angelegenheiten nicht ausgebildeteten IV-Berufsberater und Juristen der IV sehen natürlich keinen Grund, dem Urteil des Vertrauensarztes nicht zu vertrauen. Im vorliegenden Fall war die Reaktion des IV-Berufsberaters diese: "Das Gutachten belegt, dass Sie voll arbeitsfähig sind. Sie haben also keine Unterstützung durch die IV zu erwarten und müssen sich entscheiden, ob Sie zurück in die Realität wollen oder in einer geschützten Werkstatt für 2 Franken pro Stunde einen niedrigen Lebensstandard haben wollen. Und falls sie zur RAV gehen, sollten Sie wissen, dass Sie jede vermittelte Stelle annehmen müssen. Sonst gibt es ziemlichen Ärger mit den Behörden!"

Therapeutisch steht zur Zeit wieder die Krisenintervention im Vordergrund. Die erneute Demütigung sitzt und reisst alte Wunden wieder auf. Am meisten sei er/sie enttäuscht, dass er/sie diesem Vertrauensarzt/dieser Vertrauensärztin ihr Leiden anvertraut habe! Zweimal habe er/sie ihm/ihr noch nachtelefoniert, um ihre Angaben zu ergänzen und sei jetzt froh, dass er/sie nicht zurückgerufen habe. Über die momentane Arbeitsunfähigkeit besteht kein Zweifel, eine Zukunftsperspektive besteht jetzt nicht mehr. Er/sie werde eine Weile vom Ersparten leben können, einen Rechtsanwalt könne er/sie sich nicht leisten. Vor allem habe er/sie aber wohl im Moment auch keine Kraft mehr zum Kämpfen, er/sie wolle einfach Ruhe.

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